Online-Formular KlinikSchutz Premium

Schritt 1 Vertragsangaben

Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.

Ich möchte eine Versicherung abschließen für

Bitte geben Sie die Daten der zu versichernden Person an.

Bitte geben Sie den Vornamen der zu versichernden Person an.

Bitte geben Sie den Nachnamen der zu versichernden Person an.

Bitte geben Sie an, ob die zu versichernde Person gesetzlich krankenversichert ist.

Schritt 2 Gesundheitsfrage

Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht

Die nachfolgende Gesundheitsfrage des Versicherers ist wichtig für den Erhalt des Versicherungsschutzes. Sie ist daher vom Versicherungsnehmer und der zu versichernden Person vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls kann der Versicherer zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt sein und die versicherte Person ihren Versicherungsschutz verlieren.

Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben daher die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis zu nehmen.

Körpergröße und Gewicht

Bitte tragen Sie hier die Körpergröße und das Gewicht der zu versichernden Person ein.


Gesundheitsfrage an die zu versichernde Person

Hat die zu versichernde Person

eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr, jemals einen Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit oder Erwerbsminderung gestellt, das Down-Syndrom, sind bei ihr Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten, stehen noch Untersuchungsergebnisse aus oder besteht bei ihr eine Schwangerschaft

oder bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen?

Öffnen Sie jeweils per Mausklick die folgenden aufklappbaren Texte zu den Erkrankungen und lesen Sie diese bitte sorgfältig durch.

  • Erkrankungen des Nerven-Systems, der Psyche, des Gehirns, der Netzhaut oder des Sehnervs

  • Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems oder Stoffwechsel­erkrankungen

  • Erkrankungen der inneren Organe oder HIV-Infektion

  • Erkrankungen der Knochen, der Gelenke oder des Bewegungs­apparates

  • Tumorerkrankungen

Ist die zu versichernde Person 65 Jahre oder älter, beantworten Sie noch folgende Zusatzfrage:

Trägt die zu versichernde Person Körper­ersatzstücke, Prothesen, Gefäßstützen (z.B. Stent) oder einen Herzschrittmacher oder benötigt sie Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z.B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl)?

Bitte geben Sie an, ob die zu versichernde Person gesetzlich krankenversichert ist.

Schritt 3 Versicherungsnehmer

Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein.

Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an.

Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl an.

Bitte geben Sie Ihren Wohnort an.

Bitte geben Sie Ihre Straße an.

Bitte geben Sie Ihre Hausnummer an.

Bitte Geben Sie Ihre Telefonnummer an. (nur Ziffern)

Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse an.

Bitte geben Sie an, ob die zu versichernde Person gesetzlich krankenversichert ist.

Schritt 4 Zahlungsdetails und Abschluss

Bitte geben Sie Ihre IBAN an.

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Einwilligung

 

 

 

Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.

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