Antrag Exklusiv

1. Vertragsangaben

2. Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Absenden

Vertragsangaben

Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.

Mich Eine andere Person (z.B. Kind)

Geburtsdatum

Geburtsdatum der zu versichernden Person (tt.mm.jjjj)

Bitte geben Sie die Daten der zu versichernden Person (z.B. Kind) an:

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Die zu versichernde Person ist gesetzlich krankenversichert. Die Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse ist Voraussetzung für Ihren gewählten Versicherungsschutz.

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15.05.2025

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Zahlungsdetails und Absenden

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Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Nein Ja

Name des abweichenden Kontoinhabers

IBAN

Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Einwilligung Lastschrifteinzug Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Einwilligung Datenschutz Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten und ggf. Gesundheitsdaten gemäß der Datenschutzhinweise verarbeitet und genutzt werden. Die Vertragsunterlagen werden mir als Angebot über das DFV-Kundenportal zur Verfügung gestellt. Die Zugangsdaten zum DFV-Kundenportal erhalte ich direkt nach Erstellung der Angebotspolice per E-Mail. Im DFV-Kundenportal kann ich alle Vertragsunterlagen in Ruhe durchlesen. Ich habe verstanden, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Erstbeitrag gezahlt oder dem Einzug nicht widersprochen wurde.

Ich bin damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach meinen Wünschen und meiner Zufriedenheit erkundigt und mich ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Sie können diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

Gewählter Tarif

DFV-ZahnSchutz Exklusiv

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