Antrag

1. Vertragsangaben

2. Gesundheitsfragen

3. Angaben zum Versicherungsnehmer

4. Zahlungsdetails und Absenden

Vertragsangaben

Bitte geben Sie Ihre 6-stellige DFV Vermittlernummer ein.

DFV Vermittlernummer

Bitte geben Sie Ihre individuelle E-Mailadresse ein, damit wir Ihnen in einer Kurzfassung den Abschluss bestätigen können.

Vermittleremail

Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.

15.12.2024

Versicherungsbeginn

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Das zu zahlende Krankentagegeld darf zusammen mit anderen Kranken- oder Krankentagegeldern Dritter das tatsächlich erzielte durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person der letzten 12 Monate zuzüglich der Beitragsanteile zur Sozialversicherung nicht übersteigen.

gewünschter Krankentagegeldbetrag in EUR

Versichern Sie eine andere Person anstelle des Versicherungsnehmers?

Ja Nein

Der Abschluss der Krankengeldversicherung ist nur möglich, wenn Sie in einem nahen Angehörigenverhältnis mit der zu versichernden Person stehen.

Als nahe Angehörige gelten:

(Adoptiv-)Kinder
Enkelkinder
Geschwister

Bitte fahren Sie nur fort, wenn dies zutrifft. Ansonsten kann die zu versichernde Person eigenständig die Versicherung abschließen, wenn sie das 18. Lebensjahr überschritten hat.

Bitte geben Sie die Daten der zu versichernden Person an.

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Geschlecht

Kein Titel

Titel

Bitte geben Sie den Vornamen der zu versichernden Person an.

Vorname

Bitte geben Sie den Nachnamen der zu versichernden Person an.

Nachname

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Die zu versichernde Person ist gesetzlich krankenversichert. Die Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse ist Voraussetzung für Ihren gewählten Versicherungsschutz.

Die zu versichernde Person ist als Arbeitnehmer in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis mit sechswöchiger Lohnfortzahlung beschäftigt.

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Gesundheitsfragen

Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht

Die nachfolgende Gesundheitsfrage des Versicherers ist wichtig für den Erhalt des Versicherungsschutzes. Sie ist daher vom Versicherungsnehmer und der zu versichernden Person vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls kann der Versicherer zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt sein und die versicherte Person ihren Versicherungsschutz verlieren.

Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben daher die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis zu nehmen.

Körpergröße und Gewicht

Bitte tragen Sie hier die Körpergröße und das Gewicht der zu versichernden Person ein.

Größe in cm

Gewicht in kg

Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person

Trifft einer der nachfolgenden Punkte auf die zu versichernde Person zu:

besteht eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr,
wurde jemals ein Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeit oder –minderung gestellt,
hat sie das Down-Syndrom (Trisomie 21),
besteht eine geistige Behinderung,
sind Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten,
sind Untersuchungen angeraten oder stehen Untersuchungsergebnisse aus,
ist sie werdende Mutter oder werdender Vater oder ist eine Adoption beabsichtigt,
wird Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z. B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl) benötigt?

oder bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen:

Öffnen Sie jeweils per Mausklick die folgenden aufklappbaren Texte zu den Erkrankungen und lesen Sie diese bitte sorgfältig durch.

Ich beantworte die obenstehenden Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person wahrheitsgemäß mit „Nein“. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich gelesen und verstanden.

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Angaben zum Versicherungsnehmer

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Anrede

Kein Titel

Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Postleitzahl

Wohnort

Straße

Hausnummer

Telefon

E-Mail

Die zu versichernde Person ist gesetzlich krankenversichert. Die Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse ist Voraussetzung für Ihren gewählten Versicherungsschutz.

Ich erkläre, dass ich als Arbeitnehmer in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis mit sechswöchiger Lohnfortzahlung beschäftigt bin.

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Zahlungsdetails und Absenden

Bitte wählen Sie eine Zahlungsweise

Bitte wählen Sie ein Zahlungsverfahren

Sepa

Googlepay

IBAN

Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich teile mit, dass der Versicherungsnehmer die Deutsche Familienversicherung ermächtigt hat, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von seinem Konto einzuziehen und sein Kreditinstitut anweist, die auf sein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr.. Ich habe den Versicherungsnehmer informiert, dass er innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen kann und dass dabei die mit seinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen gelten.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Ich habe den Versicherungsnehmer darüber informiert, dass die Vertragsunterlagen als Angebot über das DFV-Kundenportal zur Verfügung gestellt werden, der Versicherungsnehmer die Zugangsdaten zum DFV-Kundenportal direkt nach Erstellung der Angebotspolice per E-Mail erhält und er die Vertragsunterlagen im Kundenportal in Ruhe durchlesen kann. Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass seine personenbezogenen Daten und ggf. Gesundheitsdaten für die Erstellung des Angebotes von der DFV Deutsche Familienversicherung AG verarbeitet und genutzt werden dürfen. Dem Versicherungsnehmer wurde erklärt, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Erstbeitrag gezahlt oder dem Einzug nicht widersprochen wurde.

Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach den Wünschen und der Zufriedenheit des Versicherungsnehmers erkundigt und ihn ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Der Versicherungsnehmer kann diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

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