Antrag Basis

1. Vertragsangaben

2. Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Abschluss

Vertragsangaben

Bitte geben Sie Ihre 6-stellige DFV Vermittlernummer ein.

DFV Vermittlernummer

Bitte geben Sie Ihre individuelle E-Mailadresse ein, damit wir Ihnen in einer Kurzfassung den Abschluss bestätigen können.

Vermittleremail

Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.

01.07.2022

Versicherungsbeginn

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Versichern Sie eine andere Person anstelle des Versicherungsnehmers?

Ja Nein

Bitte geben Sie die Daten der zu versichernden Person an.

weiblich männlich

Kein Titel

Titel

Bitte geben Sie den Vornamen der zu versichernden Person an.

Vorname

Bitte geben Sie den Nachnamen der zu versichernden Person an.

Nachname

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Bitte geben Sie an, was die berufliche Tätigkeit der zu versichernde Person ist.

Berufliche Tätigkeit

Wohnsitz in Deutschland Bitte bestätigen Sie, dass die zu versichernde Person Ihren Wohnsitz in Deutschland hat.

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Versicherungsnehmer

Frau Herr

Kein Titel

Titel

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Vorname

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Nachname

Geburtsdatum

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Postleitzahl

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Wohnort

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Straße

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Hausnummer

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Telefon

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E-Mail

Bitte geben Sie an, was die berufliche Tätigkeit der zu versichernde Person ist.

Berufliche Tätigkeit

Wohnsitz in Deutschland Bitte bestätigen Sie, dass die zu versichernde Person Ihren Wohnsitz in Deutschland hat.

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Zahlungsdetails und Abschluss

Bitte wählen Sie eine Zahlungsweise

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Sepa

Amazonpay

Paypal

Bitte geben Sie Ihre IBAN an.

IBAN

Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Name des abweichenden Kontoinhabers

Beitragsfreie Mehrleistung (optional)

Sie können den DFV-UnfallSchutz OHNE Gesundheitsprüfung abschließen. Bestätigen Sie jedoch, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat, besteht Versicherungsschutz für Unfälle die durch einen Zuckerschock verursacht wurden. Ausgeschlossen bleiben Unfallfolgen durch den Diabetes.

Ich bestätige, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich zur Kenntnis genommen. (optional)

Einwilligung

Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen und die Widerrufsbelehrung) und die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten in Textform erhalten.

Der Versicherungsnehmer hat bis auf Widerruf eingewilligt, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG ihn zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Sie erhalten dann Ihre Vertragsunterlagen als Angebot. Der Versicherungsvertrag kommt dann zustande, wenn Sie den Erstbeitrag zahlen bzw. dem Einzug nicht widersprechen.

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DFV-UnfallSchutz Basis

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