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Bitte geben Sie Ihre 6-stellige DFV Vermittlernummer ein.
Bitte geben Sie Ihre individuelle E-Mailadresse ein, damit wir Ihnen in einer Kurzfassung den Abschluss bestätigen können.
Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.
Versichern Sie eine andere Person anstelle des Versicherungsnehmers?
Ja
Nein
Bitte geben Sie die Daten der zu versichernden Person an.
weiblich
männlich
Bitte geben Sie den Vornamen der zu versichernden Person an.
Bitte geben Sie den Nachnamen der zu versichernden Person an.
Bitte geben Sie an, was die berufliche Tätigkeit der zu versichernde Person ist.
Wohnsitz in Deutschland
Bitte bestätigen Sie, dass die zu versichernde Person Ihren Wohnsitz in Deutschland hat.
Frau
Herr
Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein.
Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an.
Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl an.
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Bitte Geben Sie Ihre Telefonnummer an. (nur Ziffern)
Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse an.
monatlich
Sepa
Amazonpay
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Bitte geben Sie Ihre IBAN an.
Ich ermächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ00000032690), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policen-Nr. entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren.
Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.
Beitragsfreie Mehrleistung (optional)
Sie können den DFV-UnfallSchutz OHNE Gesundheitsprüfung abschließen. Bestätigen Sie jedoch, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat, besteht Versicherungsschutz für Unfälle die durch einen Zuckerschock verursacht wurden. Ausgeschlossen bleiben Unfallfolgen durch den Diabetes.
Ich bestätige, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich zur Kenntnis genommen. (optional)
Einwilligung
Der Versicherungsnehmer hat die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten zu den dort genannten Zwecken zur Kenntnis genommen.
Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen und die Widerrufsbelehrung ) in Textform erhalten.
Der Versicherungsnehmer hat bis auf Widerruf eingewilligt, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG ihn zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)
Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.
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