Antrag Exklusiv

1. Vertragsangaben

2. Angaben zum Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Absenden

Vertragsangaben

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DFV Vermittlernummer

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01.05.2025

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Zahlungsdetails und Absenden

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Paypal

Googlepay

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Ich teile mit, dass der Versicherungsnehmer die Deutsche Familienversicherung ermächtigt hat, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von seinem Konto einzuziehen und sein Kreditinstitut anweist, die auf sein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr.. Ich habe den Versicherungsnehmer informiert, dass er innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen kann und dass dabei die mit seinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen gelten.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Ich habe den Versicherungsnehmer darüber informiert, dass die Vertragsunterlagen als Angebot über das DFV-Kundenportal zur Verfügung gestellt werden, der Versicherungsnehmer die Zugangsdaten zum DFV-Kundenportal direkt nach Erstellung der Angebotspolice per E-Mail erhält und er die Vertragsunterlagen im Kundenportal in Ruhe durchlesen kann. Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass seine personenbezogenen Daten und ggf. Gesundheitsdaten für die Erstellung des Angebotes von der DFV Deutsche Familienversicherung AG verarbeitet und genutzt werden dürfen. Dem Versicherungsnehmer wurde erklärt, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Erstbeitrag gezahlt oder dem Einzug nicht widersprochen wurde.

Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach den Wünschen und der Zufriedenheit des Versicherungsnehmers erkundigt und ihn ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Der Versicherungsnehmer kann diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

Beitragsfreie Mehrleistung (optional)

Sie können den DFV-UnfallSchutz OHNE Gesundheitsprüfung abschließen. Sofern Sie jedoch bestätigen, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlung war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat, besteht auch Versicherungsschutz für Unfälle, die durch einen Zuckerschock verursacht wurden. Ausgeschlossen bleiben Unfallfolgen durch Diabetes.

Ich bestätige, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlung war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich zur Kenntnis genommen. (optional)

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