Antrag

1. Vertragsangaben

2. Angaben zum Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Absenden

Vertragsangaben

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15.04.2025

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Zahlungsdetails und Absenden

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Ich teile mit, dass der Versicherungsnehmer die Deutsche Familienversicherung ermächtigt hat, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von seinem Konto einzuziehen und sein Kreditinstitut anweist, die auf sein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr.. Ich habe den Versicherungsnehmer informiert, dass er innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen kann und dass dabei die mit seinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen gelten.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Name des abweichenden Kontoinhabers

Die nachfolgenden Fragen sind vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls sind wir zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt und sie können ihren Versicherungsschutz verlieren. Bitte nehmen Sie ergänzend die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis.

Fragen: Besteht bei einem anderen Versicherer aktuell eine Rechtsschutzversicherung oder bestand in den letzten 12 Monaten eine Rechtsschutzversicherung, die vom Versicherer gekündigt wurde? Hatten Sie in den letzten 5 Jahren vor Antragstellung mehr als 2 Vorschäden oder war die Schadensumme insgesamt höher als 5.000 Euro?

Ich habe die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten und gelesen. Die vorstehende Frage beantworte ich mit „NEIN“.

Einwilligung

Ich habe den Versicherungsnehmer darüber informiert, dass die Vertragsunterlagen als Angebot über das DFV-Kundenportal zur Verfügung gestellt werden, der Versicherungsnehmer die Zugangsdaten zum DFV-Kundenportal direkt nach Erstellung der Angebotspolice per E-Mail erhält und er die Vertragsunterlagen im Kundenportal in Ruhe durchlesen kann. Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass seine personenbezogenen Daten und ggf. Gesundheitsdaten für die Erstellung des Angebotes von der DFV Deutsche Familienversicherung AG verarbeitet und genutzt werden dürfen. Dem Versicherungsnehmer wurde erklärt, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Erstbeitrag gezahlt oder dem Einzug nicht widersprochen wurde.

Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach den Wünschen und der Zufriedenheit des Versicherungsnehmers erkundigt und ihn ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Der Versicherungsnehmer kann diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

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