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Bitte geben Sie Ihre 6-stellige DFV Vermittlernummer ein.
Bitte geben Sie Ihre individuelle E-Mailadresse ein, damit wir Ihnen in einer Kurzfassung den Abschluss bestätigen können.
Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.
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Ja
Nein
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weiblich
männlich
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Gesetzlich krankenversichert
Bitte geben Sie an, ob die zu versichernde Person gesetzlich krankenversichert ist.
Frau
Herr
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vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
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Ich ermächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ00000032690), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policen-Nr. entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren.
Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.
Einwilligung
Der Versicherungsnehmer hat die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten zu den dort genannten Zwecken zur Kenntnis genommen.
Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen und die Widerrufsbelehrung ) in Textform erhalten.
Der Versicherungsnehmer hat bis auf Widerruf eingewilligt, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG ihn zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)
Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.
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