Antrag Premium

1. Vertragsangaben

2. Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Abschluss

Vertragsangaben

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01.07.2022

Versicherungsbeginn

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Versichern Sie eine andere Person anstelle des Versicherungsnehmers?

Ja Nein

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weiblich männlich

Kein Titel

Titel

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Vorname

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Nachname

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Gesetzlich krankenversichert Bitte geben Sie an, ob die zu versichernde Person gesetzlich krankenversichert ist.

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Versicherungsnehmer

Frau Herr

Kein Titel

Titel

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Zahlungsdetails und Abschluss

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Amazonpay

Paypal

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IBAN

Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen und die Widerrufsbelehrung) und die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten in Textform erhalten.

Der Versicherungsnehmer hat bis auf Widerruf eingewilligt, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG ihn zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Sie erhalten dann Ihre Vertragsunterlagen als Angebot. Der Versicherungsvertrag kommt dann zustande, wenn Sie den Erstbeitrag zahlen bzw. dem Einzug nicht widersprechen.

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