Antrag Single

1. Vertragsangaben

2. Angaben zum Versicherungsnehmer

3. Zahlungsdetails und Absenden

Vertragsangaben

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Zahlungsdetails und Absenden

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Paypal

Googlepay

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Ich teile mit, dass der Versicherungsnehmer die Deutsche Familienversicherung ermächtigt hat, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von seinem Konto einzuziehen und sein Kreditinstitut anweist, die auf sein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr.. Ich habe den Versicherungsnehmer informiert, dass er innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen kann und dass dabei die mit seinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen gelten.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Der Versicherungsnehmer hat die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten zu den dort genannten Zwecken zur Kenntnis genommen.

Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen, die Widerrufsbelehrung und das Beratungsprotokoll) in Textform erhalten.

Der Versicherungsnehmer ist damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach den Wünschen und der Zufriedenheit des Versicherungsnehmers erkundigt und ihn ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Der Versicherungsnehmer kann diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.

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