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Ich ermächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ00000032690), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policen-Nr. entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren.
Ja
Nein
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Einwilligung
Der Versicherungsnehmer hat die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten zu den dort genannten Zwecken zur Kenntnis genommen.
Ich versichere, dass ich vom Versicherungsnehmer bevollmächtigt bin, die beantragte Versicherung in dessen Namen abzuschließen und in diesem Zusammenhang alle notwendigen Erklärungen für ihn abzugeben. Sämtliche Angaben stammen vom Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die auch die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten haben. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person wurden von mir ordnungsgemäß beraten und die Beratung dokumentiert. Der Versicherungsnehmer hat die Vertragsunterlagen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, die Widerrufsbelehrung und das Beratungsprotokoll) in Textform erhalten.
Der Versicherungsnehmer hat bis auf Widerruf eingewilligt, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG ihn zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)
Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.
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